发布时间：2024-01-31 人气：333 作者：
各市、县医疗保障局、卫生健康委、财政局，各相关定点医疗机构：
为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《中共安徽省委、安徽省人民政府关于促进中医药传承创新发展具体举措》（皖发〔2020〕11号）等文件精神，加大按病组付费（以下简称DRG付费）、按病种分值付费（以下简称DIP付费）模式下，支持促进中医药传承创新发展的力度，决定开展中医优势病种按疗效价值付费，现就有关事项通知如下：
一、工作要求
（一）坚持自愿申报，服务适宜。鼓励各统筹地区具有开展中医药适宜技术资质的医保定点医疗机构，在确保医疗服务质量的前提下，自愿向辖区内医保、卫生健康部门申报纳入，提供和使用适宜的中医药服务。
（二）坚持同病同效，体现价值。纳入付费范围的病种采用中医适宜技术治疗，需达到与西医治疗同等效果，充分发挥中医药特色优势与技术价值。
（三）坚持协同推进，衔接改革。在DRG/DIP付费模式下实施中医优势病种按疗效价值付费，纳入付费范围的中医优势病种，医保基金按照DRG/DIP付费手术组标准的一定比例与定点医疗机构结算，参保人员继续按基本医疗保障政策规定享受报销待遇。
二、主要内容
（一）试行病种选择。按照“中医优势突出、诊疗方案确切、治疗风险可控、出院标准明确”的原则，结合我省中医药发展状况和按疗效价值付费特点，省医保部门会同卫生健康（中医）等部门在总结试点经验，征求医疗机构、专家意见等基础上，分批遴选确定适宜中医优势病种，并动态调整发布。首批确定“锁骨骨折”等13个试行病种，鼓励有条件的统筹地区结合实际情况先行探索，适当增加试行病种。
（二）医疗机构确认。各统筹区域内已纳入DRG/DIP实际付费，具有开展中医药适宜技术项目资质，且开设有相应住院病区的定点医疗机构，自愿在公布的病种范围内选择病种开展按疗效价值付费的，可向所在地医保经办机构申请，各县（市、区）医保部门会同卫生健康部门审核，经审核具备相应资质即可纳入结算范围。
（三）病种收治规范。按照收治标准收治、临床路径治疗、疗效评价标准出院的病例可纳入按疗效价值付费。中医优势病种的临床收治标准、中医诊疗路径、中医治疗技术、疗效评价标准等路径规范，由省卫生健康（中医）部门会同医保等部门制定。定点医疗机构及接诊医生严格把握收治标准，对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务。按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗，达到同等疗效标准后出院，为患者做好相应延伸治疗，不再另行收费。
（四）医保支付标准。按疗效价值付费病例纳入DRG付费/DIP付费范围，付费标准参照对应DRG/DIP付费病组（病种）权重（分值）的一定比例计算。具体比例、病种分组及支付标准，由各市医保部门按照体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率的原则确定，并实施动态调整。
（五）医保结算流程。医保部门在DRG/DIP付费结算系统中增加中医按疗效价值付费试点病种目录及编码。试点医疗机构根据各市基本医疗保险DRG/DIP付费结算流程要求，在DRG/DIP付费结算系统中及时规范上传中医按疗效价值付费的住院费用数据。各级医保经办机构根据DRG/DIP付费结算流程，可对试点医疗机构按月拨付医保基金预付款。年终根据DRG/DIP付费清算规则进行清算支付。
（六）退出路径管理。按照实际发生医药费用等应纳入高低倍率、特病单议等病例，对中医药治疗失败转西医治疗等病例，退出按疗效价值付费，直接纳入DRG/DIP付费。严格审核已按疗效价值付费、但出院结算3个月内因同一病症再次入院治疗的病例，允许医疗机构进行申诉，申诉不成功、被认定为中医治疗失败的，已按疗效价值付费拨付的金额予以减半计算。对治疗未完成即转其他医疗机构治疗的，需报所在地医保经办机构备案，不列入按疗效价值付费范围。
三、配套措施
（一）加强组织领导。各级医保、卫生健康（中医药管理）、财政部门共同推进中医优势病种按疗效价值付费工作，进一步健全完善政策、细化管理措施，切实把付费工作抓出成效。各定点医疗机构要充分认识推行中医按疗效价值付费的重要意义，把推进中医按疗效价值付费作为发挥中医药特色优势的重要抓手，建立与付费方式相协调的院内绩效考核管理体系。
（二）全面系统培训。各统筹地区要加强对定点医疗机构的组织指导，认真开展医保系统、医疗机构及机构内部政策培训，准确把握按疗效价值付费病种的准入标准，严格按照临床路径、诊疗方案开展诊疗工作，确保提供优质高效的医疗服务与临床疗效。
（三）及时监测评估。各统筹地区要强化对定点医疗机构的规范管理，加强对实行病种的诊疗项目、药品使用、医疗费用等运行数据，实时监测按疗效价值付费工作进展情况，定期开展评估，及时发现问题，完善工作机制。
（四）积极宣传引导。各统筹地区要广泛宣传中医按疗效价值付费方式改革的重要意义，积极营造群众信中医、用中医的良好改革氛围。及时总结、大力宣传按疗效价值付费在减轻群众负担、节约医保资金、发挥中医药特色优势等方面的工作成效。
本《通知》自2024年3月1日起试行，以入院时间计算，实施时间之前入院病例不予追溯，试行期为2年。
附件：1．中医按疗效价值付费试行病种（第一批）（试行）
2．中医优势病种中医临床路径
3．实行按疗效价值付费的中医优势病种收治标准和
疗效评价标准
安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委
安徽省财政厅
2023年12月11日
客服1