医生团体对FDA的减肥器械指导文件草案表示担忧

9月中旬，FDA为减肥器械厂商制定的两份指导文件草案（Draft Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff: Medical Devices with Indications Associated with Weight Loss - Clinical Study and Benefit-Risk Considerations，原文下载地址：https://www.fda.gov/media/172084/download；Draft Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff: Medical Devices with Indications Associated with Weight Loss - Non-Clinical Recommendations，原文下载地址：https://www.fda.gov/media/172063/download）已经引起该行业医学协会的关注。FDA的指导文件草案包括临床和非临床研究的建议，以及具有减肥适应症的器械的收益-风险分析。指导文件草案包含对具有胃内植入物、抽吸治疗系统、神经调节器和特定摄入占位装置产品代码的器械的建议，并着眼于以后可能包括额外的产品代码和分类规定。

FDA建议厂商要进行随机对照试验，尽可能让支持这些研究的间接人员保持盲态。对于涉及外国数据的临床试验，FDA建议厂商在关键研究中使用的美国境外的数据不应超过一半，并将研究地点的入组人数限制在不超过总研究人群的20%。在具有潜在安慰剂效应的研究中，FDA建议使用假对照研究，或者在假对照不可行的情况下使用同步对照组。

医学会团体在一系列联合公开评论意见中向FDA表达了他们的担忧。在一篇联合评论意见中，肥胖行动联盟（the Obesity Action Coalition，OAC）和美国代谢与减肥外科学会（the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）表示，他们对FDA正在考虑对减肥器械进行收益-风险分析表示认可，同时也强调持续的护理是治疗肥胖症所必需的。将“减肥”治疗量化为短期或长期的语言应用于器械时，可能无法反映现实世界的护理。一个器械可能只在患者体内保留几个月，而且是短期的，但还应该考虑它如何适应整体综合（长期）计划。OAC和ASMBS还建议FDA使用分期系统进行护理，其中包括健康且肥胖影响较小的患者以及肥胖可能对其影响较大的患病患者。

减肥内窥镜协会（the Association for Bariatric Endoscopy）、美国胃肠病学会（the American College of Gastroenterology）、美国胃肠病学协会（the American Gastroenterological Association）和美国胃肠内窥镜学会（the American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）的联合评论意见（评论意见原文地址：https://downloads.regulations.gov/FDA-2019-N-4060-0012/attachment_1.pdf）批评FDA的收益-风险分析方法，他们认为FDA提出的与收益相关的问题是“让我们感到困惑的一个明显的福利分类问题”。总的来说，这些建议可能会对患者及其护理团队在实践中对这些试验“收益”的看法产生深远的负面影响。

医学协会对FDA关于临床研究中的假对照的建议也提出了异议，并指出FDA的声明可能被解释为FDA将要求厂商在可行的情况下使用假对照进行随机对照试验。他们认为，使用分类方案来比较开放标签研究和假对照研究的概念是有缺陷的，使用带有假对照设计的减肥器械研究的例子可能对器械进行错误分类并导致福利分类不准确。例如，REDUCE研究中使用的ReShape胃内气球和SMART试验中使用的Obalon气球系统等一些器械在治疗组中的减肥率相似，并且这两种器械都将被归入FDA的短期减肥类别。在非盲式Orbera球囊研究中，“仅基于试验设计，而不是真正的临床效益”，并且“坚持比Orbera胃内球囊更高的安全标准”。医学协会认为：“假对照研究暴露了治疗组和对照组都存在风险，但与临床实践相比，治疗组的益处减少了，对照组的益处也很少。”“此外，最初的减肥可能会对减肥维持产生长期影响，远远超出直接的收益-风险范式，从而对行业厂商产生深远的影响，即那些能够进行开放标签研究的人（与虚假研究相比）尽管实际应用中的器械相似，但研究）可能会在其标签中报告更高的减肥效果。”

他们表示，如果FDA希望推进指导文件草案中概述的福利分类系统，则应该使用开放标签对照组研究设计。行业成员也对指导文件草案发表了意见。医疗技术公司Apollo Endosurgery在评论意见中指出，该机构应使用ASGE和ASMBS制定的规定疗效阈值来评估减肥器械效益风险框架中的内窥镜减肥疗法。肥胖治疗将根据疾病阶段、合并症和当前表现等因素而有所不同。“医生需要而且应该有一个可供选择的选项菜单。我们从美国国内外短期和长期减肥器械的长期积极经验中了解到，这些是主治医生的重要选择，”

医疗技术公司Neurovalens要求FDA应考虑脂肪与瘦肌肉质量的比率，而不是体重减轻，作为考虑器械标准的指标。他们说，患者不会从肌肉质量减轻体重中受益，而且“对减肥的关注对神经调节剂产生了偏见，神经调节剂以设定点为目标，导致体质向更瘦的方向转变，脂肪更少，肌肉更多，骨骼可能更致密。”

Source: RF, FDA

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